| 学生姓名 | | 学号 | | ||
| 系（部） | | 专业 | | 班级 | |
| 申请理由： 申请人签字： 年 月 日 | |||||
| 家长意见： 家长签字 ： 年 月 日 | |||||
| 家长联系方式 手机号码： Email: QQ: | |||||
| 系审批意见： 系主任签字： 系（盖章）： 年 月 日 | |||||